新型降糖药的CKM获益——从证据到实践

陈莉明教授

近年来，随着SGLT2i、GLP-1RA等药物证据不断积累，治疗策略已从以血糖为中心转向多靶点保护。例如，在T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者中，SGLT2i可延缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降并减少蛋白尿[1]。SGLT2i和GLP-1RA的心肾保护证据已被纳入指南：2024年CDS指南推荐合并CKD的T2DM患者使用SGLT2i或GLP-1RA，以降低肾病进展及心血管风险[2]；2026年ADA指南推荐，对于已确诊或高风险ASCVD的成人T2DM患者，使用具有明确心肾保护证据的新型降糖药[3]；2025年IDF指南也建议，T2DM合并心肾并发症患者在条件允许情况下，积极应用具有明确心肾保护作用的新型降糖药[4]；今年ESC发布的首部心肾共病指南，同样将GLP-1RA和SGLT2i列为T2DM合并CKD患者降低心肾风险的ⅠA类推荐药物[5]。由此可见，慢病管理理念已转变为多靶点保护。

在今年EASD年会上，我们团队报告了SPOTLIGHT研究[6-8]。该研究基于天津市区域电子健康记录数据库，评估司美格鲁肽对中国T2DM患者心血管和肾脏疾病的保护作用。主研究显示，司美格鲁肽可使m3P-MACE风险降低25%、m5P-MACE风险降低24%、肾脏复合事件风险降低8%。一级预防研究显示，在合并高血压和/或血脂异常的早期T2DM患者中，司美格鲁肽显著降低心血管事件风险。联合治疗研究显示，司美格鲁肽联合SGLT2i较SGLT2i单药进一步降低心血管风险。该真实世界研究与现有随机对照研究（RCT）证据形成互补。司美格鲁肽作为常用GLP-1RA，在中国T2DM患者中显示出保护作用。从证据到临床，需将指南、RCT及真实世界研究证据与临床实践结合，将CKM整体管理理念落实到日常实践。

Julia Mader教授

这些来自中国的真实世界证据令人印象深刻。中国积累了大规模数据，为观察研究向临床转化提供了良好基础。临床试验结果能在真实世界中重现，具有重要意义；若某种效果仅见于临床试验，而无法在真实世界人群中复现，则会带来困扰。临床试验与真实世界证据兼具，有助于医务人员为糖尿病患者提供最佳治疗，并针对其基础疾病做出最佳选择。

Julia Mader教授

欧洲指南已纳入相关主题，并将体现于EASD 2026指南及各国指南；奥地利指南将在11月年会上展示。CKM概念对新治疗理念影响深远。主要挑战之一是部分国家资助新型疗法存在困难，资源有限国家尤为明显。指南制定需避免对国家卫生系统提出过高要求；若药物未报销，只能作为建议，真正惠及患者仍需时间。这在一定程度上令人困扰，因为许多医疗系统面临资金压力，可能延迟治疗。因此，除制定指南外，还需在政策层面倡导，向支付方说明早期治疗可带来积极效果并避免并发症。

CGM临床应用——从专家共识到特殊人群管理

陈莉明教授

本次EASD年会首日下午的口头报告专场中，有一个主题是“用CGM预测糖尿病结局”，吸引了很多听众。CGM对临床工作非常重要。结合临床实践，分享如下。

第一，CGM用于体重管理。我们在“三一照护”模式中建立了慢病管理模型，线上与线下结合，远程管理血糖。患者可以在家监测血糖，或使用CGM/实时CGM数据，从而发现低血糖、高血糖，我们可在白天电话指导处理。我们将这一模型复制到肥胖管理中心。借助CGM数据和动态葡萄糖图谱（AGP），可以直观告诉患者运动、饮食对血糖的影响。使用实时CGM指导并管理生活方式干预，对体重有积极影响。

第二，CGM用于妊娠糖尿病患者。2024中国CGM共识推荐，住院妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠患者使用CGM，有助于HbA1c达标，降低1型糖尿病孕妇巨大儿和新生儿低血糖发生风险[9]。单中心数据表明，使用实时CGM管理妊娠糖尿病，不仅可改善HbA1c达标，还可减少酮症酸中毒。

第三，CGM用于特殊患者。这些人群涉及儿童和青少年糖尿病患者、老年糖尿病患者、妊娠合并糖尿病患者。对于个体化使用胰岛素的患者，以及合并心血管疾病的老年人，准确捕捉低血糖至关重要。CGM有助于发现低血糖，对这些特殊个体确有帮助。

最后，CGM用于患者教育。对糖尿病患者，使用CGM有助于患者理解食物甚至进食顺序的影响。如果先吃碳水化合物，再吃蛋白质、鸡蛋和蔬菜，餐后血糖会快速升高；改变进食顺序可改善餐后血糖。我们还使用CGM图谱帮助理解Somogyi现象或黎明现象，并发现无症状性低血糖。以上为CGM临床应用体会。

Julia Mader教授

首先，糖尿病患者基数庞大，初期需确定优先次序，明确可及人群。新指南已倾向于在特殊情况下纳入非胰岛素治疗者。目前，时间框架、时机及所需数据量尚不明确，这是挑战之一。主要挑战为可及性。随着价格逐步下降，全球患者，尤其是有需要者，有望获得CGM。其次，培训主体尚不明确。目前培训多在专科中心完成，或由行业伙伴提供；与行业合作十分重要，因为仅靠医疗系统难以覆盖大量需培训人群。同时，需提升基层医务人员能力，使其能够培训糖尿病患者并正确解读数据。这些是主要挑战。

Julia Mader教授

培训的另一重要方面是指导正确解读数据。我们周一举办了AI工作坊，AI解读CGM数据值得关注。但在欧洲，受通用数据保护条例（GDPR）和数据保护权限制，将数据轨迹上传至AI软件非常困难。AI可作为一种标准化工具提示问题，但常缺少临床背景。例如，夜间低血糖可能被系统判为需减少胰岛素，实际却可能是压力伪迹。因此，算法需经过良好训练，才能准确解读数据并辅助决策。同时，至少在欧洲，AI应用需符合GDPR。这是另一项挑战。

人工智能与糖尿病管理的可及性

陈莉明教授

据我所知，贾伟平教授团队开发了DeepDR系统[10]：首先用AI诊断糖尿病视网膜病变（DR），其次预测未来3年DR风险，第三步利用DeepDR大语言模型（LLM）支持社区医院管理DR。

我们的经验是建立AI引擎并联合人类照护团队。“三一照护”团队通过“与糖”APP，由本地AI与患者沟通，可提醒患者未来2天或5天至门诊就诊，指导早餐前、餐后测血糖，并提供饮食建议。患者发送餐食照片后，AI可像营养师一样判断饮食合理性，建议减少碳水化合物、增加蔬菜等。AI引擎不提供临床建议，仅提醒运动、测血糖等；人类照护团队根据血糖做出临床决策，由教育护士指导胰岛素调整以管理低血糖。总体而言，AI引擎是糖尿病护理的辅助工具。

Julia Mader教授

中国在AI领域处于先驱行列。我今年5月访问了一家中国传感器公司，并体验其AI工具。该工具未在我们本地软件运行，但切换至中国软件设置后，可在AI支持下运行传感器。其能识别食物，令我印象深刻；因以中文返回结果，我要求翻译为英文后获得了完整建议。大学层面AI研究规模庞大，虚拟现实开发亦可能改变肥胖管理。例如，可为肥胖儿童推荐游戏和游戏假期，使其在虚拟环境中运动减重，可能更具激励性，也无需集中儿童。若有虚拟身体辅助运动，将是有趣方向。此前我未考虑这一可能，对中国相关研究印象深刻。

Julia Mader教授

这取决于国家和公司优先顺序。公司通常先进入较大国家，因准入相对容易，之后才进入奥地利等较小国家。例如，奥地利仅两种AID系统可用且可报销；德国则有五六种可报销且可用。糖尿病患者等待多年，却常被告知需再等一年，这令人沮丧。因此，我们有责任倡导各国更平等可及。同时，保险机构和行业对价格不够透明，临床医生常在不知确切价格的情况下参与倡导，难度较大。联合倡议应由学术界、糖尿病患者及行业伙伴共同参与，与医疗系统和支付方合作，使先进系统更快进入市场。这是我们的行动呼吁。

本次对话从CKM综合管理到CGM临床实践，再到AI与可及性，呈现了中欧专家对糖尿病管理未来的共同关注。陈莉明教授分享了中国真实世界证据、“三一照护”慢病管理模式及“与糖”APP等数字化实践；Julia Mader教授介绍了欧洲指南整合、CGM数据解读挑战以及AID系统报销差异。双方均强调，证据需转化为日常实践，技术需更可及，培训、支付与数据保护是关键环节。中欧互鉴、多方协作，或将推动创新更快惠及糖尿病患者。

参考文献

1. Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. New Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.

2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南(2024版). 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.

3. ADA. Diabetes Care. 2026; 49 (Suppl_1): S216-S260.

4. Ceriello A, Colagiuri S. IDF global clinical practice recommendations for managing type 2 diabetes - 2025. Diabetes Res Clin Pract. 2025 Apr; 222 Suppl 1: 112152.

5. Damman K, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J. 2026 Aug 28: ehag098.

6. Chunyan Shan, Bingjie Zhang, Ping Hu, et al. 733: Semaglutide Reduces the Risk of Cardiovascular and Renal Events in Chinese Type 2 Diabetes Patients - A Real-World Retrospective Database Study. EASD 2026.

7. Bei Sun, Chunyan Shan, Bingjie Zhang, et al. LBA 40: Semaglutide Reduces Cardiovascular Event Risk in the Primary Prevention Setting among Chinese Patients with Type 2 Diabetes: A Real-World Retrospective Cohort Study. EASD 2026.

8. Chunyan Shan, Bei Sun, Bingjie Zhang, et al. LBA 42: Semaglutide in Combination use with SGLT2i Reduces Cardiovascular Events Compared to SGLT2i alone use in Chinese Patients with Type 2 Diabetes. EASD 2026.

9.《持续葡萄糖监测临床应用专家共识2024》专家组. 持续葡萄糖监测临床应用专家共识2024. 国际内分泌代谢杂志. 2024; 44(6): 430-445.

10. Li J, et al. Integrated image-based deep learning and language models for primary diabetes care. Nat Med. 2024; 30(10): 2886-2896.

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